ขณะที่ญี่ปุ่นพยายามเอาชนะภัยพิบัตินิวเคลียร์ฟุกุชิมะ
นิค พิดเจียน ได้ไตร่ตรองถึงหนังสือคลาสสิกของชาร์ลส์ แปโรว์ เกี่ยวกับสาเหตุที่เทคโนโลยีที่ซับซ้อนล้มเหลว
อุบัติเหตุปกติ: การใช้ชีวิตด้วยเทคโนโลยีที่มีความเสี่ยงสูง
Charles Perrow
ในการเผยแพร่ขึ้นอยู่กับจังหวะเวลา ดังนั้นมันจึงสล็อตเว็บตรงแตกง่ายเป็นหนังสือที่ทรงอิทธิพล ของCharles Perrow เรื่องNormal Accidents การเผยแพร่ในปี 1984 ตามมาด้วยภัยพิบัติทางเทคโนโลยีที่สำคัญจำนวนมาก รวมถึงการรั่วไหลของสารเคมีในอุตสาหกรรมโภปาลในอินเดียในเดือนธันวาคม 1984 การระเบิดของกระสวยอวกาศชาเลนเจอร์ ของสหรัฐฯ ในเดือนมกราคม 1986 และอุบัติเหตุนิวเคลียร์เชอร์โนบิลในรัสเซียในเดือนเมษายนปีนั้น แต่ละคนต่างร้องเรียกการวิเคราะห์แบบละเอียดที่ Perrow ให้มา ตอนนี้ กว่าหนึ่งปีหลังจากที่แท่นขุดเจาะน้ำมัน Deepwater Horizon ระเบิดในอ่าวเม็กซิโก และภายหลังภัยพิบัตินิวเคลียร์ที่ Fukushima Daiichi ในญี่ปุ่นในเดือนมีนาคม ข้อความของหนังสือเล่มนี้ดูเหมือนมีเหตุผลอีกครั้ง
การตรวจสอบการแผ่รังสี
ที่เกาะทรีไมล์ในปี 2522อุบัติเหตุปกติมีส่วนทำให้เกิดแนวคิดหลักในการพัฒนาชุดของการพัฒนาทางปัญญาในทศวรรษ 1980 ซึ่งปฏิวัติวิธีคิดของเราเกี่ยวกับความปลอดภัยและความเสี่ยง มันทำให้กรณีสำหรับการตรวจสอบความล้มเหลวทางเทคโนโลยีเป็นผลของระบบปฏิสัมพันธ์ที่ซับซ้อน และเน้นปัจจัยองค์กรและการจัดการเป็นสาเหตุหลักของความล้มเหลว ภัยพิบัติทางเทคโนโลยีไม่สามารถระบุได้ว่าอุปกรณ์ทำงานผิดปกติ ข้อผิดพลาดของผู้ปฏิบัติงาน หรือการกระทำแบบสุ่มของพระเจ้าอีกต่อไป
ในฐานะที่เป็นหนึ่งในหน่วยงานระดับแนวหน้าของสหรัฐฯ ด้านสังคมวิทยาขององค์กรขนาดใหญ่ เพอร์โรว์ยอมรับว่าเขามาที่หัวข้อของความเสี่ยงและเทคโนโลยีโดยไม่ได้ตั้งใจ เขาได้รับเชิญให้จัดเตรียมกระดาษพื้นหลังสำหรับคณะกรรมการประธานาธิบดีเรื่องอุบัติเหตุที่เกาะทรีไมล์ ซึ่งสอบถามเกี่ยวกับเหตุการณ์นิวเคลียร์ในปี 1979 ใกล้เมืองแฮร์ริสเบิร์ก รัฐเพนซิลเวเนีย การรั่วไหลของน้ำเพียงเล็กน้อยในระบบเครื่องมือวัดทำให้เกิดเหตุการณ์ต่อเนื่องที่โรงงาน Three Mile Island ซึ่งเกี่ยวข้องกับการทำงานผิดพลาดของส่วนประกอบและข้อผิดพลาดของผู้ปฏิบัติงาน ผลที่ได้คือการสูญเสียน้ำหล่อเย็นครั้งใหญ่ไปยังเครื่องปฏิกรณ์ ไม่เหมือนเหตุการณ์โศกนาฏกรรมล่าสุดในญี่ปุ่น
ไม่มีสาเหตุเดียวของอุบัติเหตุที่เกาะทรีไมล์หรือภัยพิบัติฟุกุชิมะ ความยากลำบากมากมายที่ดูเหมือนไม่สำคัญซึ่งผู้ออกแบบโรงงานไม่ได้คาดการณ์ไว้รวมกันเพื่อเอาชนะระบบความปลอดภัยหลายระบบ แพร์โรว์สรุปว่าความล้มเหลวที่เกาะทรีไมล์เป็นผลมาจากความซับซ้อนอันยิ่งใหญ่ของระบบ เขาตระหนักดีว่าระบบที่มีความเสี่ยงสูงที่ทันสมัยดังกล่าวมีแนวโน้มที่จะล้มเหลวไม่ว่าจะมีการจัดการที่ดีเพียงใด หลีกเลี่ยงไม่ได้ที่ในที่สุดพวกเขาจะต้องทนทุกข์กับสิ่งที่เขาเรียกว่า ‘อุบัติเหตุปกติ’
ดังนั้น เขาแนะนำว่า เราควรคิดให้ดีถึงการออกแบบใหม่อย่างสิ้นเชิง หรือถ้าเป็นไปไม่ได้ ให้ละทิ้งเทคโนโลยีดังกล่าวโดยสิ้นเชิง เมื่อเล็งเห็นถึงปัญหาประการหนึ่งที่ฟุกุชิมะ เพอร์โรว์เขียนในปี 1984 ว่า “โรงไฟฟ้านิวเคลียร์สามารถถูกทำให้ซับซ้อนน้อยลงได้เพียงเล็กน้อย ถ้าสระเก็บที่ใช้แล้วถูกลบออกจากสถานที่” เนื่องจากบ่อดังกล่าวมักต้องการความเย็นและความสนใจอย่างต่อเนื่อง อุบัติเหตุของเครื่องปฏิกรณ์ที่บังคับให้ต้องอพยพออกจากอาคาร หรือการสูญเสียพลังงานทั้งหมดไปยังระบบหล่อเย็นเชื้อเพลิง จะเสี่ยงต่อการเกิดเพลิงไหม้ร้ายแรงและการปล่อยรังสีจากบ่อกักเก็บอย่างมีนัยสำคัญ
อุบัติเหตุปกติได้นำเสนอแนวคิดสองประการ: ‘ความซับซ้อนเชิงโต้ตอบ’ ซึ่งหมายถึงจำนวนและระดับของความสัมพันธ์ระหว่างระบบ และ ‘การมีเพศสัมพันธ์ที่แน่นหนา’ หรือระดับที่ความล้มเหลวเริ่มต้นสามารถเชื่อมต่อได้อย่างรวดเร็วเพื่อลดส่วนอื่น ๆ ของระบบ ตัวอย่างเช่น มหาวิทยาลัยมีความซับซ้อนเชิงโต้ตอบแต่มีความสัมพันธ์กันอย่างหลวมๆ การตัดสินใจมักได้รับอิทธิพลจากปัจจัยที่ไม่คาดคิด แต่จะรู้สึกได้ช้า ในทางตรงกันข้าม สายการผลิตสมัยใหม่มักจะเชื่อมโยงกันอย่างแนบแน่น โดยมีการเปลี่ยนแปลงอย่างใกล้ชิดและรวดเร็วระหว่างขั้นตอนหนึ่งและขั้นตอนถัดไป แต่มีความสัมพันธ์ที่เรียบง่ายระหว่างขั้นตอนเหล่านั้น ไม่มีแนวโน้มที่จะประสบอุบัติเหตุอย่างเป็นระบบ
เมื่อระบบแสดงทั้งความซับซ้อนสูงและการเชื่อมต่อที่แน่นหนา เช่นเดียวกับที่ Three Mile Island ความเสี่ยงของความล้มเหลวจะสูง ที่แย่กว่านั้น ตาม Perrow การเพิ่มอุปกรณ์ความปลอดภัยเพิ่มเติม – การตอบสนองต่อความล้มเหลวก่อนหน้านี้ – อาจลดระยะขอบด้านความปลอดภัยลงหากเพิ่มความซับซ้อน ตัวอย่างเช่น เมื่อเครื่องบิน Trident ของ British European Airways ชนกับการสูญเสียชีวิตทั้งหมดใกล้กับสนามบิน London Heathrow ในปี 1972 หลังจากจอดสนิทในระหว่างการบินขึ้น นักบินไม่สามารถวินิจฉัยความผิดพลาดได้ท่ามกลางคำเตือนและสัญญาณเตือนอื่น ๆ ของห้องนักบินอย่างน้อยเก้ารายการ ออกไปเป็นผล สล็อตเว็บตรงแตกง่าย
